本站提供注册、登录、开户、咨询、APP下载等服务。平台拥有合法营业牌照,正规经营,公平公正,24小时在线客服随时为你服务。
1、坠床，跌倒:
原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者升脊及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施:护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2、用药错误、医嘱查对不到位:
原因:查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询间姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识一手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班)。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施:严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询间姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作物闷用，认真查对及书写患者手腕标识带。吵蚂渗宣教到位(对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
鱼骨图分析法简介
鱼骨图（又名因果图、石川图），指的是一种发现问题“根本原因”的分析方法，现代工商管理教育将其划分碰正为问题型、原因掘做型及对策型鱼骨图等几类。
鱼骨图由日本管理大师石川馨先生所发明，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。其特点是简洁实用，深入直观。它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”处。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因。
扩展资料：
鱼骨图分析法要点
1、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人、机、料、法、环”着手，管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定。
2、大要因必须用中性词描述（不说判吵衡明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如……不良）。
3、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。
4、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策
参考资料来源：百度百科-鱼骨图
跌倒是老年人常见的余衫磨现象，随着年龄的增长，老年人的身体逐渐在衰退，腿脚不便、平衡能力差，加上大部分老年人有骨质疏松、关节炎、糖尿病、高血压、视力障碍等疾病，因此，很容易导致老年人跌倒。跌倒是容易导致老年人伤害死亡的首位原因，因此，生活中一定要做好预防措施。
如何预防老年人跌倒？
一、大部分老年人跌倒是因为骨质疏松的原因引起的，为了避免老年人跌倒的发生，老年人应适当的参加体育锻炼，增加肌肉的柔韧性，和平衡能力，预防跌倒。老年人行动不便，可以老年人选择适合的辅助工具，如拐杖、助行器等，避免老年人出行跌倒。
二、环境因素也是造成老年人跌倒的原因，如地面较滑、人拥挤等都是会导致老年人跌倒的，为了避免老年人跌倒，尽量不要到人多或湿滑的地方，避免路太滑，会人太拥挤而发生跌倒。
三、家里的灯一定要加强照明，卧室、走道要留夜灯，室内的光线要均匀，柔和，同时尽量的减少台阶门槛，在经常活动的地方，不要放一些杂物。家里的卫生间一定要放防滑垫，保持地面干燥，平坦、无障碍物。
四、家里的浴室或坐便器旁边一定要加装扶手，给老年人选的鞋子一定要合脚，脚底要防滑，尽量不要让老年人穿拖鞋。雨天、下雪天，尽量塌宴不要让老年人单独外出，以免路滑导致老年人跌倒。
老年人跌倒是受多种因素影响的，因此预防老年人跌倒，必须要从多因素进行，多方面的综合预防措施，才能够降低老年人跌倒的发生。老年人应该养成良好的生活习惯和饮食习惯，加强营养补充，适当的进行体育锻炼，提高竖斗自身免疫力，增强体质，预防跌倒。
作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 鱼差缺骨图
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取虚指辩重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或逗罩正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、 选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因；
2、鱼骨图绘图过程
A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因 D、用特殊符号标识重要因素 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行
编辑本段四、鱼骨图使用步骤
(1)查找要解决的问题； (2)把问题写在鱼骨的头上； 鱼骨图分析
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； (6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ (7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）； (8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
跌倒的风险评估，新收患者凡属非完全自理者，应于入院243内，由高级 责任护士对患者进行跌倒风险评估，并根据评估情况制订相应的 防范措施。
住院期间随病情变清唯化随时做好评估，有跌倒风险的患者，每周评估一次，或当患者情况转变，或患者跌倒后，重新评估跌倒风险因素，并配合患者情况调整护理措施。
暂时无跌倒风险的患者，当患者情况转变或患者跌倒 后，重新评估风险因素，并结合患者情况，调整合适的护理 措施。
跌倒的防范措施，根据住院患者跌倒评估的风险因 素，由高级责任护士于住院患者预防跌倒护嘱单上计划合适的护 理措施。
一般性预防措施。
a：介绍病房环境。
b：保持环境安全。
c：导患者基本防跌倒措施。
特殊患者需要。
a：挂防跌倒标志，并提醒其他工作人员 预防患者跌倒。
b：呼叫器方便患者使用并做好指导。
c：将常用物品置于患者易使用之范围。
d：鼓励患者于床上大小便并指导便盆正确使用方法。
e：指导患者离床活动时应有人陪伴。
指导患者明白其身体状况、自助及活动能力。
a：向患者 做好解释，使其明白自己身体状况及体能上的限制。
b：鼓励患者 要求协助。
c：鼓励患使用助行器。
d：使用抑制眩晕及低血压的药 物时，提醒患者做好活动时的注意点。
e：不断提醒患者适当的安 全措施，以便取得其合作。
加强活动能力。
a：鼓励患者使用助行器。
b：指导患者体 位变化时转化姿势要慢。
c：指导肢体有障碍患者活动时的正确 姿势。
其他措施。
a：若患者烦躁不安或因其他病因致不合作时， 需要采取约束用品及上床栏，并通知医师及家人且做好护理记录。
b：密切观察患者情况，适时给予协助。
c：通知家人做好预防 跌倒措施。
患儿跌倒的处理流程，发生患者坠床、跌倒时先评估患 者当时情况再测生命体征然后检查患者有无骨折，或其他损伤，接着通知值班医师检查，随后如病情允许搬动患者回病床休息再次协助处理骨折，或伤口接着重新评估跌倒风险因素。
必要时给予床栏或适当约束患，者随后加强巡视并通知家属留陪人看管还要做好护理记录，并填写意外，事故报告表最后按程序及时向各级报告。
加强质量前馈控制：把管理的重点由终末管理转变为“前馈控制”和“程序管理”，使每个过程有据可依，有章可循，制定的质量标准应更加具体和细化，操作性要强，要让护士充分了解怎样把事做正确，把正确的事做好。
建立专科手术护理《持续质量改进反馈登记本》，各手术间设置“专科手术配合指引书”“医生留言本”“工作缺陷记录本”，“不良事件自愿报告御答表”，采取不点名镇正慧、不署名，对责任人的处罚以教育为主，并加以保密，引导人人参与质量管理，分享缺陷教训。
管理上则更多地关注问题的发现，原因的分析，避免同类问题重复发生。
克服反馈控制中因时间差而给病人带来不必要的护理缺陷，使各种潜在的护理风险、隐患消灭于萌芽状态。
有问题是正常的，这是事情发展中不可避免的一部分。如果一开始没有找到问题的根本原因，那么问题就会成倍增加或趋于集中存在。
鱼骨图，一种将问题分解为因果关系的流行工具。它标记了原因和影响，以便可以根据每个活动和情况更清楚地研究它们。鱼骨图的主要重点是将问题与症状分开研究。是什么导致了这个问题，以及为什么它如此牢固地存在？
鱼骨图有助于找出问题的实际原因，即隐藏在暴露因素之外的某个地方。鱼骨图有助于管理者深入调查问题的核心、真正原因和根巧亏蠢本原因。
鱼骨图和根本原因分析
根本原因分析与鱼骨图并行不悖。该工具将问题的原因与暂时的症状区分开来，不会导致问题的根源。这是开始根本原因分析之前的第一次确认。
鱼的嘴揭示了问题陈述，问题是什么，它是如何发生的，它的起源是什么。这个问题应该是真实的，即组装部件不正确，设备故障。这是RCA中的第二次确认。
鱼骨适用于某些隐藏原因的问题。并非所有原因都显孝陪示在鱼骨上。方法是代表真正的原因以及实际和真实的因素。在鱼骨中，揭示的原因是通往根本原因的阶梯，即不符合项。
鱼刺包含了所有可能的因素，包括环境因素、资源和安全因素以及与政策和功能相关的因素。为了理解问题的复杂性，需要逐一阐述和研究所有这些因素。分析越全面，就越容易找到问题的根源。
RCA需要循序渐进。这意味着进行分析的人员应采用面向解决方案的方法。对于每一个问题，都空衡必须有一个解决方案。
若RCA成功地确定了问题的根源，则根本原因分析是有效的。RCA是一个持续的过程，持续到检测到根本原因。
上一篇：关于爱国诗句的手抄报初一
下一篇：五棵星星是什么车
发表评论